Magyar Sebkezelő Társaság

Dr. Badak Éva*,**, Dr. Szabó Éva** (*Semmelweis Egyetem, Budapest, **Debreceni Egyetem ÁOK Bőrgyógyászati Tanszék, Debrecen): Krónikus vénás elégtelenség kezelése a családorvosi gyakorlatban különös tekintettel a Covid-19 pandémiára

A krónikus vénás betegség igen gyakori kórkép, prevalenciája Európában közel 30 %, legsúlyosabb stádiuma, az ulcus a lakosság 1 %-át érinti. A betegség szocioökonómiai vonatkozásai miatt kihat nem csak az egészségügyre, hanem a gazdaságra is. Az USA-ban az egészségügyi költségvetés csaknem 2%-át a KVB kezelésére fordítják.
Nemzetközi adatok alapján elmondható, hogy a vénás fekélyek ellátására specializálódott szolgáltatás szignifikánsan javítja a betegségben szenvedők életminőségét és gyógyulási rátáját. A betegek kezelése részben kórházi, klinikai szakellátás keretében, részben háziorvosi gondozás keretében valósul meg. Nemzetközi tanulmányok arról számolnak be, hogy egy átlagos háziorvosi praxisra átlagosan 10 krónikus vénás elégtelenségben szenvedő beteg jut, Magyarországon átlagosan 5 beteg. Fontos tehát az alapellátásban dolgozó orvosok, sebkezelő nővérek szakmai felkészültsége. A betegellátás legnagyobb hányada az alapellátásban történik és a Starfield-jelentés alapján elmondható, hogy az alapellátás fejlesztése szignifikánsan javítja a lakosság számos egészségügyi mutatóját. Ugyanez a megállapítás igaz a háziorvoslás minden területére, köztük a krónikus vénás elégtelenség ellátására is. Ebben a betegcsoportban a bőrgyógyász, sebész szakorvosi ellátás és a háziorvosi ellátás szoros együttműködése. A krónikus sebben szenvedő betegek számára szakorvosi javaslat alapján a háziorvos is rendelheti a megfelelő modern sebfedőt, de szükség esetén kérhet hamarabb szakorvosi vizsgálatot, ha a sebgyógyulás nem megfelelő. A nehezen mozgó betegek számára a háziorvos is rendelhet a sebellátáshoz szükséges sebfedőt. Fontos tehát, hogy a háziorvos is tájékozott legyen a korszerű sebellátás lehetőségeivel. Az otthoni beteggondozást segíti a házibeteg ellátás keretében sebellátásban jártas nővérek általi kezelés, amit a háziorvos rendelhet el. A jelenleg is zajló COVID-19 járvány miatt a háziorvosokra még fokozottabb feladat hárul. A járvány miatt a szakellátás részleges szünetelése vagy csökkent betegfogadási kapacitása miatt az alapellátásban nagyobb betegszámmal kell számolni. A krónikus vénás elégtelenség talaján kialakuló ulcus kezelése csak a megfelelő terápia mellett lehet sikeres, ehhez elengedhetetlenül fontos az ellátó orvos megfelelő képzettsége, a betegség etiológiájának, pathogenezisének ismerete, a betegségre vonatkozó újabb ismeretek elsajátítása.
Az előadás összefoglalást ad a krónikus vénás betegségben szenvedők ellátásának lépéseiről, az etiológiára, kezelésre vonatkozó újabb ismeretekről. A sikeres kezelés része a megfelelő beteg-compliance, amelynek javításában szintén fontos szerepe van az alapellátásban dolgozó orvosoknak, nővéreknek.

Dr. Beznicza Henrietta (Mediq Direkt Sebkezelési és Ápolási Centrum, Budapest): Kötszeres ellátás a budapesti Sebkezelési és Ápolási Centrumban

A budapesti Mediq Direkt Sebkezelési és Ápolási Centrumban 2020. 01. 01 és 06. 30. között 814 betegnek írtunk kötszert. A leggyakrabban felírt intelligens kötszer a Kliniderm Foam phmb 10x10 cm, amellyel 147 beteg 215 sebét láttuk el. Előadásomban néhány érdekes eset ismertetése mellett összegzem a felírt kötszerekkel szerzett tapasztalataimat.

Borbély Bernadett (Sebkezelő centrum, egyéni vállalkozó, Miskolc, Eger): Körömszabályozás 1-80 éves korig. Esetbemutatások

Az orthonyxia módszer megválasztása a köröm deformitásához, a gyulladás mértékéhez és a páciens életmódjához, esetleges sportolási tevékenységéhez kell, hogy alkalmazkodjon. A különböző korú és életmódú embereknek különböző körömszabályozóra van szüksége, minthogy nem szandálban járunk futni. A körömszabályozó anyagát és formáját úgy választom meg, hogy az a lehető legbiztonságosabb legyen és a lehető leggyorsabban hozzon eredményt. Ehhez a podiáter előkészítő edukációja, rálátása különböző betegségekre, kockázatokra elengedhetetlen.

Dr. Both Béla, Dr. Fehér Melinda, Dr. Putz Miklós, Dr. Hernáth Ildikó, Dr. Jósvay János, Pap Mónika, Fehér Zsuzsa, Dr. Klauber András, Dr. Cserháti Péter (Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Gerincvelősérültek Rehabilitációs Osztálya, Budapest): Mobilitást is biztosító negatív nyomás sebkezelés alkalmazása gerincvelő sérülteken

Bevezetés: Az OORI Gerincvelősérültek Rehabilitációs Osztályán kezelt bénult betegek érzészavara, széklet- vizeletürítési problémáik, az akaratlagos mozgásaik jelentős korlátozottsága és a következményesen jelentősen beszűkülő önellátási lehetőségei mind predisponáló tényezők decubituszok keletkezésére.
Még a leggondosabb ápolás mellett sem zárható ki teljesen felfekvés keletkezése, de legnagyobbrészt megelőzhető. Az elsődleges rehabilitációs időszakot a beteg végig kórházban tölti,de még a folyamatos orvosi ellenőrzés mellett is osztályunkra rehabilitációra érkező betegek egynegyede már különböző súlyosságú sebekkel érkezik. Még nagyobb gondot jelent a már rehabilitált pácienseink egyéb betegségekkel kapcsolatban kórházba kerülésük során és otthonukban szerzett sebeinek a kezelése. Ezek a problémák a COVID-19 járvány kapcsán fokozott mértékben jelentkeztek.
A sebek kezelését nemzetközi ajánlások szerint végezzük. Alapvető az érintett terület tehermentesítése, illetve a kellő időben és mértékben végzett necrectomiákon, a seb által igényelt steril, akár napi többszöri kötéscseréken kívül a vaquum seeling technikát is hosszabb ideje alkalmazzuk a sebek feltisztítása és a sarjadás elősegítése céljából.
A kellő gyógyhajlamot nem mutató, vagy életmódszerűen nyomásnak kitett helyeken lévő sebek teljes begyógyításában és az egyéb, gócmentes állapotot igénylő steril műtétek szükségessége esetén nagy segítséget jelent az érnyeles musculoctan lebennyel történő plasztikai sebészeti fedés lehetősége, amit több évtizedes munkakapcsolat biztosít számunkra. A sikeres plasztikai fedés utáni teljes gyógyulás előfeltétele a kellő előkészítésen túl a műtét utáni gondos ápolás, a műtéti terület 5-6 hétig tartó teljes tehermentesítésének ideje alatt, amit osztályunk rutinszerűen végez. Ezen tényezők összessége eredményezi az utánvizsgálataink szerinti csaknem évtizedes recidíva-mentességet.
Anyag: 2020.májusától nyílt lehetőségünk a Vivano gyári vaquum seeling szett használatára, amit jelen absztrakt leadásakor 3 betegnél alkalmaztunk. A sebek megoszlása: 1 trochanterikus, 1 sacralis és 1 ülőfelületi decubitus. Előbbi kettő 4-es, utóbbi 3-as súlyosságú (EPUAP - European Pressure Ulcer Advisory Panel).
Módszer: A szettet biztosító cég előírásai szerint szoros képi és szöveges dokumentáció mellett harmadnapi cserékkel végeztük betegeink kezelését az eszközzel.
Eredmények: Tekintettel a folyamatban lévő vizsgálatokra, eredményeink még keresztmetszeti jellegűek, de ezen köztes állapotban is detektálhatók a sebek kiterjedésbeli jelentős csökkenése, a váladékozás megszűnése. Az eszköz használatával - kellő sebészeti necrectomiával együtt - az antibiotikumok sebészeti okból történő alkalmazását meg tudtuk előzni.
Következtetés: A Vivano gyári vaquum seeling szett alkalmas a gerincvelősérültek decubitusainak kezelésére. Mind a sebek feltisztításában - akár későbbi plasztikai fedés bevezetéseként -, mind teljes sarjasztásukban jelentősen képes serkenteni a gyógyulási folyamatot.

Dr. Csikány Nóra, Dr. Hajdú Kristóf, Szabó Margit, Dr. Garamvölgyi Zoltán, Dr. Kovács János Balázs (Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelőintézet, Sebészeti-Érsebészeti Osztály, Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelőintézet, Szülészeti-Nőgyógyászati Osztály, Budapest): Sebész szerepe a nőgyógyászati sebgyógyulási zavarok ellátásában

Előadásunkban nőgyógyászati műtéti beavatkozások sebgyógyulási szövődményeinek kezelését mutatjuk be három eseten. Sectio caesarea-t követően mind a három nőbetegnél sebgyógyulási zavart észleltek a nőgyógyász kollégák. A nőgyógyászok által alkalmazott komplex kezelésre kórházi körülmények között, a sebek állapota nem változott, ezért általános sebészeti konzíliumot kértek. Az általunk alkalmazott modern sebkezelés ambulanter körülmények között mind a három esetben per secundam sebgyógyulást eredményezett, a sebkezelés folyamatát részletesen dokumentáltuk írásban és fotókon, ezt be is mutatjuk előadásunkban, a kezelés folyamatáról a nőgyógyász kollégákat is rendszeresen tájékoztattuk. A bemutatott esetek tükrében szükségesnek tartjuk felhívni a figyelmet, hogy minden olyan szakma, amelynek nincs jogszabály által felhatalmazott lehetősége támogatott eljárások alkalmazására, a korszerű sebkezelési technikákat megismerje és alkalmazni tudja a szövődményes eseteik sikeres kezelésére.

Dr. Csokonay Péter (Extramed Kft., Nyíregyháza): Krónikus sebek kezelése lágylézerrel

A lágylézerek gyógyászati alkalmazása több évtizedes múltra tekint vissza. Ugyanakkor a hosszú történelmi múlt ellenére viszonylag kevés helyen használják ki adjuváns hatását a hagyományos gyógymódok mellett.
A lágylézer sugarainak a fájdalomcsillapításon és gyulladáscsökkentésen kívül az akut és krónikus sebek gyógyulására van – több száz klinikai tanulmány által – bizonyított hatása.
A lézer besugárzás hatására az ATP és cAMP aktivizáción keresztül fokozódik a makrofágok és hízósejtek aktivitása, valamint a kollagén- és elasztin termelés, az endotél sejtek migrációja, valamint a keratinocyták szintézise és ezen folyamatok eredményeképpen a lézerkezelés segíti a krónikus sebek, fekélyek gyógyulását. Természetesen ezekben az esetekben a lágylézeres terápia nem önállóan jön szóba, hanem a szakszerű, komplex kezelés egyik fontos kiegészítő eleme lehet.
Előadásomban esettanulmányok mellett rövid irodalmi áttekintést kívánok adni a lágylézeres sebkezelés szerepéről, eredményeiről.

Dr. Csökő Gábor, Dr. Csobó Zsolt, Dr. Győri Attila, Dr. Zöllei István (Tolna Megyei Balassa János Kórház, Sebészeti Osztály, Szekszárd): Átmeneti hasfalzárásként alkalmazott NPWT-vel szerzett tapasztalatok (2 eset bemutatása)

Bevezetés: A szeptikus sebészi tevékenység során évtizedek óta különböző eljárásokat alkalmaztak a betegek gyógyítása érdekében. Napjainkban kidolgozásra került egy úgynevezett Negatívnyomás Terápia (NPWT), amely az átmeneti hasfalzárás folyamatában jelent segítséget. Célkitűzés: A szerzők célul tűzték ki 2 eset bemutatását, amelyben sikeresen alkalmazták az NPWT kezelést. Esetbemutatás: A.) 80 éves férfi akut hasi katasztrófa tüneteivel érkezett a Kórház SBO-jára. A beteg állapota és vizsgálati eredmények alapján sürgős hasi feltárás történt. A mesentériumban és a vékonybelek falában kiterjedt suffusio volt, amely a véralvadási zavar következménye lehetett. Reszekció nem történt. A belek állapotának a későbbi megítélése érdekében NPWT nyitott hasi szett beültetés történt. A további posztoperatív szakban a belek állapota rendeződött, a hasfal hagyományos zárása lehetővé vált. A beteg gyógyult. B.) 64 éves férfi rupturált hasi aneurysma miatt, vitális indikáció alapján került műtétre. Aorto-aorticus interpozíció végzés történt. Később a hasfal szétvált, s ennek kezelése történt NPWT nyitott hasfali szett beültetésével. Ismételt kezelések után végül a hasfalat hálóbeültetéssel zárni lehetett. Megbeszélés: A „nyitott” hasi műtéti kezelés indikációi közé tartozik a hasi trauma okozta peritonitisz, az akut pankreátitisz, az úgynevezett hasüregi compartment syndroma kialakulásának veszélye. Az eljárás ideális átmeneti hasfalzárási eljárásnak tűnik. Megakadályozza a fascia lateralizációt, eltávolítja a keletkező hasüregi váladékot, csökkenti a zsigeri oedémát, segíti a sebszélek összehúzódását. Következtetés: A szerzők a bemutatott 2 esetben sikeresen alkalmazták a NPWT hasfalzárási technikát.

Prof. Dr. Daróczy Judit (Istenhegyi Magánklinika, Budapest): A krónikus sebek kezelésének algoritmusa – „TIME” és „Triangle”

A fiziológiás sebgyógyuláskor az elhalt szövetek újraképződését egymásra épülő helyreállító folyamatok bonyolult rendszere biztosítja. A szakszerűtlen sebkezelés költséges, ezért a szakszerű sebkezelés szocioökonomiai kérdés is. Felmerül az igény, hogy legyenek egyszerű mutatók, amelyek meghatározzák a kezelési tennivalókat. A kezelési útmutatók – TIME és Háromszög (Triangle) algoritmusok – valamennyi etiológiájú sebre vonatkoztathatóak (vénás, artériás, diabeteses, nyiroködémás stb.). A „TIME” elnevezés - egy akronym: Tissue - elhalt szövetek, Inflammation - gyulladás, Moisture - nedvesség, Epithelization - hámosodás – amely a kezelés során követendő szabályokat rögzíti. A „Triangle” (háromszög) a TIME algoritmushoz kapcsolódva részletezi a kezelés menetét. A tennivalókat az ún. háromszög séma alapján – sebalap, sebszél, sebkörnyék – leegyszerűsítve írja elő. A sebgyógyulást meghatározó anatómiai viszonyokat megcélozva, biztosítja, hogy a sebalap (nekrotikus, fertőzött, granulálódó), a sebszél (alávájt, egyenes, meneteles) és a seb környezete (macerált, ekcémás, excoriált) a sebkezelés minden eljárásában elbírálásra kerüljön és a kezelési irányelvek érvényesüljenek.

Dr. Fazakas János, Ph. D. (Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest): A PCT szerepe a sebészi infectiók monitorozásában

Az életveszélyes sebészeti infekciók kimenetele függ az alkalmazott antibiotikus terápia gyorsaságától és természetesen a fertőzéses góc, illetve a szisztémás gyulladás kontrolljától. A CRP használatának a súlyos sebészeti infekciók, szepszis korai kezelésében korlátjai vannak, mert tény, hogy a fertőzések növelik a marker szérum szintjét, de az maximumát az esemény után a 2-3 napon éri el. A CRP lomha kinetikája nem teszi lehetővé a sebészeti fertőzések korai felismerést, korai kezelését és az AB kezelés korai leállítását. Alternatívaként a procalcitonin (PCT) szérumszintek sokkal korábban, 6 órával a fertőzéses esemény után jelzik annak jelenlétét lehetővé téve a korai kezelést, ezentúl a PCT szintek követésével az antibiotikus kezelés akár 2 nappal korábban is leállítható, így a szükségtelen AB-terápia elkerülhető. Trauma, égés vagy nagy műtét indukálhat szisztémás gyulladást, ennek a részeként kismértékű PCT emelkedés is kialakulhat, de krónikus bakteriális stimuláció jelenléte nélkül a PCT szérum szintek 24 órán múlva csökkenek. Ezek a PCT monoindukciók mindig arányosak a műtét vagy a trauma helyével, típusával, időtartamával, és mindig PCT-clearance követi őket, ezzel szemben a műtétek utáni tartós szintek, illetve a második PCT-csúcs mindig fertőzést, posztoperatív komplikációt jeleznek lényegében véve 36 órával korábban, mint a CRP trend. Gyakorlati szempontból egy folyamatosan emelkedő vagy magas PCT szérum szint diagnosztikus, a PCT kinetikája ezt követően prognosztikus. A csökkenő dinamika jelzi a kezdeti kezelések sikerét (AB leállásra való felkészülés, PCT csúcs konc. 80-90%-csökkenése esetén), a tartós szintek annak a sikertelenségét. Összefoglalva: a szérum PCT szint segít 24-36 órával korábban diagnosztizálni súlyos sebészeti infekciót, prognosztizálja a kritikus állapot kimenetelét kockázati csoportonként, dinamikájában prediktív módon előre jelzi a kezelés sikerességét vagy a rossz kimenetelt, így segíti az intenzív vagy sebészeti osztályon dolgozó team munkáját. A PCT szintek alátámaszthatnak, megtörhetnek döntéseket, egy dolgot viszont nem lehet elfelejteni sohasem, nem a PCT szinteket kezeljük, hanem a beteget.

Földesné Ferenczi Tünde, Turi Viktória (Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház, Általános Sebészeti Osztály, Székesfehérvár): Valóban az olcsó az olcsóbb? Negatívnyomás-terápia ápolói vonatkozásai

A negatívnyomás-terápia egy újabb szakmai kihívás a sebkezelés során. Felkészültséget igényel az új eljárás az orvosok, a műtő dolgozói és az ápolók részéről egyaránt. Összehasonlítást végeztünk a hagyományos sebkezelés és a negatívnyomás-terápia nyújtotta lehetőségek között. A szakdolgozói szemszögből fontos szempontokat táblázatban foglaltuk össze.
A hatékonyságot Turi Viktória Edit kolleganő szakdolgozat kérdőíveinek feldolgozásával szeretnénk bizonyítani: A kutatásban adatgyűjtési- vizsgálati technikát alkalmaztam. Két külön dokumentumban gyűjtöttem össze a szükséges adatokat. Az egyik dokumentum az ápolók ismereteire és véleményére, míg a másik a betegtől nyerhető információkra tért ki. Ezeknek a dokumentumoknak a kitöltésére két külön intézményben került sor (FMSZTGYEOK, SE I. számú Sebészeti Klinika). A vizsgálatban 55 szakdolgozó és 21 beteg vett részt.
Célunk a figyelemfelkeltés a szakdolgozói előnyökkel kapcsolatban és a költséghatékonyság ismertetése egy új szemszögből, valamint intézményünk negatívnyomás - therápia ápolási protokolljának bemutatása.

Dr. Gombos Zsófia, Péter Lívia, Vígh Norbert, Kovács Zsófia, Dr. Farkas Péter (Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Budapest): Clavicula resectio után kialakult nagy, nyitott, nekrotikus seb kezelésének bemutatása

Bevezetés: A negatívnyomás-terápia (NPWT) indikációs területei a sebkezelésben az elmúlt években jelentős mértékben kiszélesedtek. A Szeptikus Mozgásszervi Rehabilitációs Osztályunkon kezelt beteg esettanulmánya jól szemlélteti a NPWT kezelés rehabilitációs folyamatra gyakorolt pozitív hatásait. A betegek rehabilitációja során célunk az egészségkárosodás miatt fizikailag (testileg) fogyatékos személyek funkcióképességének optimalizálása, önellátási képességeinek fejlesztése, hogy ezáltal képessé váljanak a családba, munkahelyre, társadalomba való beilleszkedésre, visszatérésre.
Esetismertetés: Más intézményben diverticulosis miatt először laparoscopos sigmaresection, majd szövődmények következtében Hartmann-műtéten átesett, 54 éves nőbeteg elhúzódó intenzív osztályos kezelése során légzés- és keringés támogatásra szorult. A kezelés alatt alkalmazott centrál vénás kanül dislocatioja miatt a jobb infraclavicularis régióban kiterjedt necrosis alakult ki. Emellett percutan tracheostomát készítettek, a szedatívum elhagyása után súlyos fokú, alsóvégtagi paraparesist észleltek, az immobilizáció következtében sacralis decubitus alakult ki, állandó katétert és colostomát viselt, ágyban fekvő volt, teljes ellátásra szorult.
Osztályunkra történő átvétele sebkezelés, rehabilitáció, mobilizáció céljából történt. Rehabilitáció során NPWT-t alkalmaztunk a sacralis decubitus, és a jobb oldali infraclavicularis régióban lévő kiterjedt seb kezelésére, ezzel párhuzamosan keringésjavító-, légző-, és izomerősítő gyógytornáját, mobilizálását, az önellátási funkciók fejlesztését, szupportív pszichoterápiáját, dietetikai- és szociális felmérését megkezdtük. Az NPWT hatására a sarjszövet képződés megindult, de a szabadon lévő, vérellátásától megfosztott clavicula a seb gyógyulását akadályozta, ezért resectioja történt.
A kezelések hatására általános állapota, izomereje javult, a sebek begyógyultak, állandó katéterét eltávolítottuk, mobilizálását a transzferek gyakorlásával folytatta, végül a járást segédeszköz nélkül gyakorolta, nagyrészt önellátóvá vált.
Megbeszélés: Az NPWT alkalmas kiterjedt sebek kezelésére, jelentősen csökkenthetik a betegek rehabilitáció során eltöltött idejét, megterhelését, illetve jelentősen növelhetik a gyógyulási esélyt.

Prof. Dr. Hunyadi János (Debreceni Egyetem Klinikai Központ Bőrgyógyászati Klinika, Debrecen): A C-vitaminnal, illetve cukormegvonással végzett daganatkezelés lehetőségei és korlátjai

A daganatos betegek kezelése során cukormegvonással és a C-vitaminnal elért eredmények ellentmondásosak. Az in vitro és állatkísérletekkel nyert eredmények igazolják, hogy cukormegvonással és C-vitaminnal számos daganatos sejt elpusztítható. A humán klinikai vizsgálati eredmények azonban nem erősítik meg ezeket az eredményeket. Az előadás áttekinti a fentiekre vonatkozó, 1970-óta közölt irodalmi adatokat, ismerteti a daganatok kialakulásának menetét, és a hypoxia indukáló faktor malignitást fokozó hatását. A klinikai vizsgálatok eredményei, valamint az in vitro végzett és állatkísérleti adatok elemzése alapján megfogalmazhatók a C-vitaminnal, ill. cukormegvonással végzett daganatkezelés eredményességének feltételei és korlátjai.

Dr. Jancsó Máté, Dr. Fekete Attila (MH EK Honvédkórház, Plasztikai és Égéssebészeti Osztály, Budapest): Ismeretlen etiológiájú krónikus fekély kezelése NPWT és plasztikai sebészeti rekonstrukció révén

Előadásomban egy különleges eseten keresztül szeretném bemutatni az NPWT hasznát a különböző eredetű és lokalizációjú fekélyek sebészeti kezelése során. A konkrét esetben 20 év intravénás droghasználatot követően, 10 éve kezdődtek a 43 éves páciensnek mindkét oldali alsó végtagi fekélyes panaszai. Az etiológiát sem kardiológiai, sem érsebészeti, sem diabetológiai, sem immunológiai szempontból nem sikerült tisztázni, azonban a fekélyek mérete folyamatosan nőtt, a beteg leszoktató Metadon adagját a krónikus, csillapíthatatlan fájdalom miatt csökkenteni nem lehetett, így addiktológiai kezelése sem tudott haladni, a folyamatos kötszeres kezelés jelentős anyagi megterhelést jelentettek a páciensnek, továbbá szociális kapcsolatai a krónikus, odorózus lepedék miatt folyamatosan szűkültek. Gondos, többszöri sebészeti debridemant, NPWT előkészítést követően a combokról vett részvastag MESH-graftokkal fedtük a hiányokat, amely kezelést szintén NPWT-vel egészítettünk ki, így nagyjából 1 hónap hospitalizációt követően tudtuk a beteget gyógyult végtagokkal emittálni. Összességében elmondható, hogy a fekélyek kezelésében nélkülözhetetlen eszköz az NPWT, hiszen az ismeretlen etiológia ellenére megfelelő nedves sebkörnyezetet tud biztosítani a gyógyuláshoz, megelőzi a szuperinfekciót és a túlzott váladéktermelést is tudja ellensúlyozni, így jelentősen csökkenti a kórházi ápolási időt, javítja a beteg komfortját és tehermentesíti az ellátó személyzetet.

Dr. Juhász Boglárka, Dr. Szabó J. Zoltán, Dr. Sípos Evelin, Dr. Fónagy Gergely, Dr. Kiss Barnabás, Dr. Tamás Róbert*, Dr. Szolnoky Jenő (Gottsegen György Országos Kardiológia Intézet, Felnőtt Szívsebészeti Osztály, Budapest, *MH Egészségügyi Központ, Plasztikai és Égés Sebészeti Osztály, Budapest): Driveline infekciók kezelése VAC terápiával

Bevezetés: A végstádiumú szívbetegek kezelésében a kamrai keringés támogató eszközök (ventricular assist device - VAD) jelentős javulást hoztak; azonban a közép és hosszútávú szövődmények (vérzéses szövődmények, mechanikai károsodás, infekció) jelentősen befolyásolják ezen eszközök hatékonyságát. A jelenleg rendelkezésre álló bal kamrai keringéstámogató eszközök (left ventricular assist device - LVAD) esetén mindig szükséges egy tunnelizált csatorna kialakítása, amelyen keresztül kerül kivezetésre az eszköz (pumpa) és a testen kívül elhelyezett tápegység (extracorporeal kontroller) közötti vezeték; amin keresztül történik az energia leadás, adatáramlás. A testből kilépő vezeték mindig potenciális infekció forrásként szerepel. LVAD beültetést követően, e vezeték elfertőződése (driveline infection) a leggyakoribb, ugyanakkor az egyik legveszélyesebb szövődmény; mivel a fertőzés a csatornán keresztül (zseb infekció) egészen a szívburokig juthat (device infectio, mediastinitis, endocarditis). Előadásomban a különböző típusú LVAD készülékesek driveline infekcióinak esetén alkalmazott terápiás eljárásokat tárgyalom. Beteganyag: 2013.01-2019.09 között 35 beteg kezelése során alkalmaztunk LVAD terápiát. 13 beteg esetén HeartMate, 17 beteg esetén Heartware, 5 beteg esetén; pedig Jarvik típusú LVAD készüléket implantáltunk. A nemzetközi ajánlásoknak megfelelő (ISHLT 2010) kritériumok szerint osztályoztuk a kialakult fertőzéseket. Eredmények: összesen 12 betegnél alakult ki 1-3 stádiumú driveline infectio. Kezdeti fertőzés esetén (minor exit site erythema) csak localis kezelést és megfelelő antibiotikum terápiát alkalmaztunk, mélyebb fertőzések esetén; pedig feltárást követőn VAC terápiát kezdtünk. Egy Jarvik típusú LVAD készüléket viselő betegnél, esést követően a kábel a fül mögül levált és elfertőződött; amelyet plasztikai sebész kolléga segítségével rekonstruáltunk. A fertőzés persistálása esetén 3 betegnél HTX egy betegnél explantáció történt. Következtetés: LVAD készüléknél a testből kilépő vezeték mindig potenciális infekció forrást jelent; eszköztől függetlenül, mélyebb driveline infekció esetén a VAC terápia az elsőként választandó terápiás eljárás.

Prof. Dr. Juhász István (Debreceni Egyetem Klinikai Központ Bőrklinika, Debrecen): Necrobiosis lipoidica: ritka bőrgyógyászati kórkép, mely gyakran fekély képében jelentkezik

A necrobiosis lipoidica (NBL) a bőr granulomatosus gyulladásával, a kis erek endotheljének oedemájával és a dermális kollagén degenerációjával járó ritka bőrbetegség. Csak az esetek 30-60%-ában társul diabeteshez, és csak a DM populáció 3%-ában alakul ki a kórlefolyás során. A sárgásbarna, szabálytalan alakú többnyire pretibialisan de a test bármely részén megtalálható plakkok kb. 30%-ban kifekélyesednek, az ulcusok gyógyhajlama nagyon rossz. Nincsenek érvényes nemzetközi evidencia alapú terápiás ajánlások, a kezelés széles skálán mozog, a legtöbb esetben az eredmény átmeneti, gyakori a terápia rezisztencia vagy a recidíva. Az első vonalbeli kezelés lokális szteroidokkal vagy calcineurin inhibitorokkal történik, melyet leggyakrabban szisztémás acetil-szalicilsavval vagy pentoxifillinnel egészítenek ki. A következő fokozat a mikrokristályos szteroid intralézionális adása és a második vonalban a fénykezelések, leggyakrabban PUVA vagy PDT állnak. Szisztémás szerek közül a fumársav, kálium-jodid, intravénásan adott immunglobulinok szerepelnek még gyakran az esetismertetésekben. Egyre nagyobb teret nyer a célzott biológiai terápiás eljárások, a TNF-α, vagy Interleukin-12 és IL-23 ellen kifejlesztett, pikkelysömörben és reumatológiai kórképekben hatásos, sőt újabban a Janus-kináz (JAK) enzim ellen létrehozott monoklonális antitestekkel. A betegség azon bőrfolyamatok közé tartozik, melyek „Köbnerezhetők”, vagyis mechanikus hatásra elmélyülnek, tovább terjednek, így a helyi kezelések lehetősége korlátozott. A beszámolókban frakcionált lézer kezelés, Reverdin-plasztika, NPWT kezelés fordul elő leggyakrabban, de néhány különleges egyedi kezeléssel, pl. irhapótló készítményekkel (Apligraf® vagy Endoform™), vérlemezkében gazdag homológ plazmával (PRP) vagy lokális sevoran alkalmazásával értek már el jó eredményt. A szóba jövő terápiás lehetőségeket veszi számba és értékeli az előadás.

Dr. Kökény Zoltán* (Pestszentlőrinc-Pestszentimre Egészségügyi Szolgáltató Nonprofit Közhasznú Kft., Sebészeti Szakrendelés, Budapest, *Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelőintézet, Sebészeti Osztály, Budapest): NPWT és hidroterápia kombinált alkalmazása, műtéti sebgyógyulási szövődmény esetén – esetbemutatás

Egy magánszolgáltatónál végzett hasfali rekonstrukció és hálóbeültetés után hypoxiás állapotba került betegnél az intenzív osztályos ápolás alatt a műtéti területen lévő bőr és subcutis teljes vastagságát érintő, nagy kiterjedésű necrosis alakult ki. A reoperációt a magas aneszteziológiai kockázat miatt nem vállalták, így maradt a konzervatív kezelés lehetősége. NPWT mellett gyors javulás volt elérhető, ezt követően hidroterápiát kezdtünk. A sebgyógyulás oly mértékben haladt előre, hogy egy esetlegesen helyi érzéstelenítésben tervezett plasztikai fedés – a plasztikai sebész véleménye alapján – szükségtelenné vált.

Dr. Mecseky László (Diabétesz Láb Ambulancia, Debreceni Egyetem Kenézy Gyula Egyetemi Kórház, Végtagsebészeti Osztály; Kazincbarcikai Kórház Nonprofit Kft.; Dr. Kenessey Albert Kórház- Rendelőintézet; Théta Pest, Medi-Dhoro Kft., Balassagyarmat, Budapest, Debrecen, Kazincbarcika): Csak egy vízhólyag a talpon?

A diabétesz lábszövődmények kezdeti tüneteit a hiányzó érzés miatt a betegek és eléggé el nem ítélhető módon az orvosok is elbagatellizálják. A lábon jelentkező bullák csak kis százalékban jeleznek jelentéktelen elváltozást. Ha a bulla a talpon keletkezik, és anélkül kezdjük el a kezelést, hogy nem teszünk lépéseket az okok tisztázására, nagy hibát követünk el. A cukorbetegnél a Charcot diabéteszes oszteoartropátia (DOAP) lehetőségét mindig a szemünk előtt kell tartani, és röntgen vizsgálat nélkül nem szabad elhamarkodott döntéseket hozni. Sajnos csak a traumatológus részére evidens, hogy a röntgenfelvételeket meg kell tekinteni, a sebész sokszor kényelmesen a leletre hagyatkozik. A röntgen találati aránya amúgy is csak 30%, ráadásul a lelet nagy többségében nem fog segíteni, a röntgenes szakma nem ismeri eléggé a Charcot betegséget, továbbképzéseiket saját berkekben végzik. Esetünkben ráadásul a ma már elfogadhatatlan sebkezelés folyt, igaz a krónikus sebkezelés protokollja formai okok miatt máig nem került hivatalos befogadásra. Mennyi időnek kell még eltelnie, hogy a toxikus szerek kikerüljenek a kórházi arzenálból? Hazárdjáték megvárni egy per elindítását. Lehet, hogy az ügyvédek hamarabb átlátják a szakmai hiányosságokat, mint a sebészeink? A tehermentesítés fontosságát is számtalanszor kommunikáltuk, ez a MEROVA módszer egyik alaptézise is. Sajnos a neuropátiás fekélyes talpi elváltozások, vagy az oszteoartropátia esetén az esetek döntő többségében a kellő tehermentesítés elmarad, pedig enélkül az elváltozásokat sikerrel kezelni reménytelen. A siralmas helyzet kialakulásában a döntéshozóknak, a finanszírozásnak is felelőssége van, mert lehetetlen helyzet, hogy a családorvos nem írhat fel testtávoli tehermentesítőt, járókeretet, vagy mankót, illetve az operáló sebész cipőt, ortézist.

Dr. Páczi István (Unicorp Biotech Kft., Budapest): A sulodexid hatásmechanizmusa a krónikus vénás fekélyek kezelésében

Számos klinikai vizsgálat igazolta, így a legújabb európai ajánlásban „A”-típusú evidenciaként szerepel, hogy a sulodexid a hagyományos konzervatív kezelés mellett adva előnyösen befolyásolja a krónikus vénás fekélyek gyógyulását. Az első klinikai vizsgálatokban még nem tudták a vizsgálatot végzők ennek az okát, az addigi élettani vizsgálatok (vénás nyomás csökkentése, mikrocirkuláció javítása, a vér viszkozitásának csökkentése, majd később a gyulladáscsökkentő hatás) alapján iniciálták a kezeléseket.

Az elmúlt 10 év kutatásai, elsősorban az endotheliális glycocalyx szerepének a vizsgálata vitt közelebb minket a hatásmechanizmus megértéséhez. Az ereket belülről borító nyákréteg számos fontos élettani funkciót lát el, sérülése, hiánya különböző kórképekhez vezet. A sulodexid ennek a nyákrétegnek a két legfontosabb, legnagyobb mennyiségben jelen lévő alkotóelemét, a heparán szulfátot és a dermatán szulfátot, két alapvető glukózaminoglikánt tartalmazza. Az előadásban megbeszéljük ennek a két molekulának a szerepét az endothelialis glycocalyx felépítésében és ennek következményes hatásait a vénás eredetű fekélyek gyógyulásában.

Dr. Rédling Marianna, Dr. Telkes Márta (Dél-pesti Centrumkórház – Országos Hematológiai és Infektológiai Intézet, Bőrgyógyászat Szakrendelő és Gondozó, Budapest): Krónikus alsó végtagi ödéma kivizsgálása és kezelése cukorbetegeknél

Az alsó végtagok dagadása a diabéteszes láb szindrómás betegeknél a lábseb kialakulásának egyik rizikótényezője és a lábseb gyógyulásnak kimenetelét is befolyásolja. A cukorbetegek alsó végtagi krónikus ödémája leggyakrabban nyirokkeringés tartós túlterhelése és másodlagos károsodása miatt alakul ki. Ennek hátterében idegkárosodás, obezitás, vagy krónikus vénás betegség, krónikus sebek egyaránt állhatnak és gyakori, hogy belgyógyászati betegség (pl. szív-, veseelégtelenség) súlyosbítja az állapotot. A krónikus nyiroködéma, a nem kontrollált cukorbetegség és a krónikus sebek egyaránt fokozzák a súlyos fertőzések kialakulásának kockázatát. A krónikus alsó végtagi ödéma kezelése szükséges a szövődmények megelőzése és a krónikus sebek gyógyulása érdekében. Az ödémamentesítő kezelés alapja a kompressziós kezelés és az abban végzett mozgásterápia. A kezelést A komplex nyirokmentesítő terápia keretében szükség esetén manuális nyirokdrainage és intermittáló gépi kompressziós kezelés is alkalmazható. A diabéteszes betegeknél a terápia megkezdése előtt és alatt szükséges az angiológiai, a neurológiai és a belgyógyászati állapot felmérése, szükség esetén kezelése, valamint a bőr- és körömelváltozások podológiai ellátása. Fontos olyan lábbeli biztosítása, amelyben a kompressziós eszközzel ellátott láb elfér és amiben a beteg biztonságosan tud közlekedni. A komplex kezelés csak akkor lehet eredményes, ha a betegoktatás során a beteg elsajátítja a kompressziós eszközök helyes alkalmazását, a megfelelő életmódot, valamint a láb naponkénti vizsgálatát és helyes ápolását.

Dr. Rozsos István, Ph. D, MBA (Theta központok, Theta Vascular Team): Innovációk – Lehetőségeink a krónikus sebek gyógyításában és a prevencióban – egy új harci ösvényen a járványveszély platformon

Miként lesznek a nehezen gyógyuló-krónikus sebek?
A nehezen gyógyuló sebek – megelőzhetőek? Begyógyíthatóak? A recidívák kivédhetőek?
A prevenció felöl közelítve lenne a legelegánsabb – de igy lennénk a legmesszebb a magyar valóságtól!
A súlyos sebek felől keresve a válaszokat a legköltségesebb, de a realitás ezt kívánja!
Mik a lehetőségek – a betegek szempontjából és az ellátó rendszer szempontjából?
Betegek: mentális és financiális nehézségek!
Ellátó rendszer: ismereti és logisztikai fejlesztés hiánya miatt nehézkes – de a rendelkezésre álló lehetőségek folyamatos gyarapodása okán nagy az új ismereteket szükségszerűen feldolgozandó nyomás ami rontja az eredményességet.
A siker frontvonalai: az életmód-mozgás – koordinált sport. A gyógyszeres terápiák és azok kombinációi. A fizikai hatáson alapuló kompressziós terápiák. A sebellátás magas színvonalú eszközei- a sebtisztitás- fertőtlenítés fizikai- kémiai lehetőségei- a sebfedések gyógyulási fázishoz való igazítása -a kiegészítő tehermentesitő- keringést javító eszközök. A vénás fekélyek alapját szolgáló visszérbetegségek vénán belüli műtéti beavatkozásai. A 3 D nyomtatásban rejlő potenciál. Az IT fejlesztések szélesebb körben való elterjedése.
Konkrét hadsereg a stratégiához: életmód – mozgás – az applikációk világa hordozza a válaszokat – lásd Végtagmentő applikáció. Gyógyszeres kezelések számos eleme már vény nélkül is hozzáférhető (ami a prevenciót is segíthetne- megfelelő ismeretek esetén). A kompressziós harisnyák, pólyák és speciális eszközök rövid betanulással hatalmas javulást eredményezhetnek. A sebtisztitás ultramodern eszközeit nélkülözni kénytelen ellátó rendszer a kémiai eszközök területén nyerhet kárpótlást- a sebfedésok intelligens használata felkészültség esetén térül csak meg. A korszerű műtéti megoldások. finanszírozás okán ugyan láthatóan nem mindenkinek hozzáférhető – de nem kell az igazságtalanság érzésével harcolnunk mert a jól hozzáférhető elemekkel sem és a betegek jelentős része.
És mindent összekuszál egy új harci paraméter – a járvány veszélye... amire lehet hivatkozni - amit lehet okolni – és ami minden balhét elvisz ugyan, DE a sebek nem fognak jobban gyógyulni.
Előadásomban konkrét taktikai javaslatokat teszek a stratégiai feladatok mellé – az eredményesebb és hatékonyabb harchoz. Valójában ebben a szorongató helyzetben és időszakban szükségszerű végig gondolni, hogy „hová visz az ér” mik a szabályok az „erek útján” – és ezt eldöntendő az előadás végén összehívjuk a VÉNÁK TANÁCSÁT!

Dr. Szabó Zsaklin (Hetényi Géza Kórház-Rendelőintézet, Baleseti Sebészeti Osztály, Szolnok): Cukorbetegséggel szövődött, negatív nyomásterápiával végzett sebkezelési esetek bemutatása, nehézségei

Traumatológiai osztályunkon az elmúlt másfél évben számos alkalommal került sor felvételéig nem ismert/kezeletlen cukorbetegségben szenvedő sérültek ellátására. Előadásomban szeretném bemutatni a magas vércukorszinttel folytatott harcunkat súlyos lágyrészkárosodásokkal kezelt betegeink eseteivel. Kezelésük során - több esetben az amputációt megelőző utolsó lehetőségként - negatív nyomású sebkezelést végeztünk. Esetbemutatások: mindkét esetben valószínűsíthetőleg kéz szúrt sebéből (tüske?) induló szeptikus folyamatot kezeltünk, amely nemesképletek súlyos roncsolódásával járt. Az időben elkezdett effektív sebkezelés, illetve az azonnal – belgyógyász bevonásával történő – elindított szénhidrát-háztartás rendezés elengedhetetlennek bizonyult a felső végtagok megmentése érdekében. Harmadik esetemben egy kiterjedt égési sérüléssel jelentkező, hónapokon át folytatott sebkezelés folyamatát, NPWT-vel elért eredményeket ismertetném.

Szalkay-Szabó Anna Csilla, Dr. Mecseky László (Diabétesz-láb Ambulancia, Balassagyarmat, Budapest, Debrecen, Kazincbarcika): A podiáter társ a megelőzésben, kezelésben és az utánkövetésben

Korábbi előadásaimban a diabéteszes lábszövődmények megelőzéséért végzett speciális lábápolási tevékenységekről, illetve a keringésjavító gyógytornáról tartottam előadást. A Podiáter, ha a szakmai képzés teljes spektrumát akarja tevékenysége során hasznosítani, nagyon sokat tehet a krónikus sebek kialakulásának megelőzésében is. A beteg edukációja rendkívül fontos tevékenység, a túlterhelés megszüntetése vagy az ödéma megelőzése csodákat tesz. A podiáter-képzés során sebkezelési ismereteket is begyakoroltunk, ezért számos szituációban vagyunk képesek a beteg menedzselésére, akár egy érsebészeti beavatkozás, akár egy sebészeti feltárás után.
A segédeszköz ellátás, a talpi nyomásviszonyok feltérképezése, a segédeszközök ellenőrzése, a betegek követése mind, mind olyan tevékenység, amely az orvosi szakmák körében hiánypótló. A tevékenység a szűréstől a kezeléseken át az utánkövetésig nagyon szerteágazó, a betegutak segítése, kritikus problémák felkutatása jövőbe mutató.

Dr. Tiszai Zita, Dr. Szokoly Miklós, Dr. Süle András (Péterfy Kórház-Rendelőintézet és Manninger Jenő Országos Traumatológiai Intézet, Budapest): Antibiotikus terápiák – sebészeti megfontolások

Az antibiotikum rezisztencia terjedésével egyre nagyobb hangsúlyt kap a megfelelő antibiotikus terápiák alkalmazása. Az antibiotikum stewardship mint fogalom és a felelős antibiotikum-alkalmazás mint gyakorlat is fokozódó teret hódít hazánkban. Az egészségügyi intézmények és az egészségügyi dolgozók együttes célja a rezisztencia viszonyok romlásának és a multirezisztens kórokozók terjedésének a megelőzése.
A sebészi gyakorlatban alkalmazott profilaktikus, empirikus és célzott antibiotikus terápiák esetében egyaránt fontos és szükségszerű a nemzeti és nemzetközi ajánlások ismerete, követése és fejlesztése. A megfelelő antimikrobás szer kiválasztásával mind a nem várt események, mind pedig az egyes mellékhatások is visszaszoríthatók, mellyel a gyógyulási és ápolási idő, valamint ezek költsége is racionalizálható. Az antibiotikus terápia optimalizálása során figyelembe kell venni baktériumok természetes rezisztencia mechanizmusait, a helyi rezisztencia viszonyokat (földrajzi és intézményi tekintetében egyaránt), a betegek egyéni paramétereit, melyek befolyásolhatják az antibiotikus terápia effektivitását vagy biztonságosságát, illetve a választott antibiotikum farmakodinámiás és farmakokinetikai tulajdonságait.
A megfelelő helyről és időben nyert mikrobiológiai minták laboratóriumi kiértékelése nyomán a választandó optimalizált terápia további kérdéseket vethet fel, melynek megoldása az orvosi, mikrobiológiai és farmakológiai szakterületek közös feladatának tekintendő.