Lárvák és sebkezelés

2021 márciusában a Tropical Biomedicine folyóiratban jelent meg S. Borkataki (India) és munkatársainak a cikke, amelyben a bőrsebek gyógyulásának Lucilia sericata (selymes döglégy) lárvák által történő felgyorsítását vizsgálták cukorbeteg Wistar patkányokban. A kutatók korai gyógyulási indikációt tapasztaltak a lárvákkal kezelt csoportok sebes szöveteinek hisztomorfológiai vizsgálata során, korai és jobb epithelializációval, kollagenizációval és neovaszkularizációval, a seb teljes gyógyulásával három hét alatt, összehasonlítva az antibiotikumokkal és a kontrollokkal. Eredményeik azonban nem mutattak különbséget a seb gyógyulásában a lárvák kizárólagos, vagy antibiotikumokkal való kombinált alkalmazását követően. A L. (vagy Phaenicia) sericata élő lárvája hatékonyan csökkentette a baktériumok biológiai terhelését és felgyorsítja a fertőzött bőrsebek gyógyulását diabétesz esetén.

Ez a közelmúltban megjelent cikk adja az apropóját annak, hogy röviden bemutassuk a lárvaterápiát. A bakteriális szennyeződés, az antibakteriális rezisztencia és más kapcsolódó tényezők miatt késleltetett sebgyógyulás nagy gondot okoz a krónikusan fertőzött sebekkel küzdő betegek kezelésében. A lepedék eltávolításának, az ún. debridementnek az egyik módja – a mechanikai és a kémiai mellett – a maggot-terápia. A Calliphoridae (fémeslégyfélék) család bizonyos lárváinak gyógyászati tulajdonságai már régóta ismertek. Hosszú és jól dokumentált történelme van; az ausztrál őslakosok és a maják kultúrájában egyaránt ismert volt, de a reneszánsz időkben is alkalmazták.

A Wikipédia a témának külön, történeti áttekintést is tartalmazó szócikket szentel. Egy eredetileg ősi természetgyógyászati eljárásnak tartja, amely igen hatékony lehet az elhalt szöveteket és baktérium-fertőzéseket tartalmazó, nehezen vagy egyáltalán nem gyógyuló sebek kezelésében. Modern változata ma már világszerte újra terjed az orvosi sebkezelési gyakorlatban, sőt kisebb mértékben az állatorvosi praxisban is. A lárvaterápia (MDT) lényege, hogy élő, sterilizált L. sericata légylárvákat tesznek a sebbe, amelyek a sebben csak az elhalt szövetekkel és az ebben lévő baktériumokkal táplálkoznak, miközben az élő szöveteket nem károsítják. Itt ugyan növekednek, de nem képesek továbbfejlődni vagy szaporodni, mert ehhez előbb el kellene hagyniuk a sebet.

Sok korábbi témánkkal ellentétben itt az Interneten elérhető hazai (szak)irodalom is meglehetősen bőséges. A Sebkezelés-Sebgyógyulás folyóiratunk több számában is megemlítésre került, de például a Webbeteg.hu az MSKT azóta tragikus körülmények között elhunyt elnökségi tagjával, Szabad Gáborral közölt 2009-ben egy interjút, amelyben elmondta, hogy az „eljárás során az apró élőlényeket egy speciális szövetzsákban helyezik a sebre, így azok közvetlenül nem érintkeznek a beteggel. A lárvák által kibocsátott enzimkoktél feloldja az elhalt szöveteket, az élőlények az így megemésztett folyékony táplálékot pedig elfogyasztják. A lárvák termelte anyagok elpusztítják a seb felületén a kórokozókat, ráadásul, az élőlények mozgása jótékonyan hat a sebgyógyulás következő fázisára, a sarjadásra is…”

Általában egyetlen, 4-5 napig tartó kezelés elegendő ahhoz, hogy a sebenként használt 50-60 lárva kifejtse regeneráló hatását, és a seb megszabaduljon az elhalt szövetektől.

Az FDA által jóváhagyott klinikai indikáció „a nem gyógyuló nekrotikus bőr- és lágyrészi sebek, mint például nyomási fekély, neuropátiás lábfekély, krónikus lábfekély, vagy nem gyógyuló traumás-, illetve műtét utáni sebek debridementje”.

A bevezetőben említett S. Borkataki-nak nem ez az első publikációja ebben a témában. 2018 decemberében ugyanebben a szaklapban jelent meg a lárváknak a baktériumok bioterhelésének szabályozásában játszott szerepét ugyancsak patkányokban vizsgáló cikkük, amelyben bemutatták, hogy a lárvák határozott antibakteriális hatással bírnak, az elhalt szövetek eltávolításával együtt, és hatékonyan csökkentik a bakteriális biológiai terhelést a fertőzött sebekben, és a sebek gyors gyógyulását váltják ki.

Más külföldi szerzők írásai után keresgélve elsőként Wim Fleischmann, Martin Grassberger, Ronald Sherma kézikönyvét találtam meg, amelyről a Magyar Traumatológia… folyóirat egyik 2004-es számában Mészáros Gábor, a Sebkezelés-Sebgyógyulás korábbi főszerkesztője írt ismertetőt. A 85 oldalas kiadvány foglalkozik többek között a természet és a gyógyászat kapcsolatával, a lárvákkal általában, a történeti előzményekkel, a lárvák és a sebgyógyulás viszonyával, valamint klinikai alkalmazásukkal. Utolsó, ötödik fejezeteként pedig egy függeléket tartalmaz, amely a leggyakrabban feltett kérdéseket (például melyek a kockázatok, átvihető-e fertőzés a lárvákkal, a lárvák raknak-e tojásokat, használhatók-e a lárvák kompressziós kötés alatt stb.) tárgyalja.

Kosta Y. Mumcuoglu 2001-es cikke szerint legfeljebb 1.000 lárvát visznek be a sebbe, és 1-3 napig hagyják ott őket. Az MDT ambuláns és kórházi betegek számára egyaránt alkalmazható, függetlenül az alapbetegségektől. Az esetek 80-95%-ában teljes vagy jelentős mértékű sebtisztulás érhető el. A nekrotikus szövetből áradó szag és a sebet kísérő intenzív fájdalom jelentősen csökken. A felszínes, fájdalmas sebekkel küzdő betegek körülbelül 20-25%-a panaszkodik fokozott fájdalomra a terápia alatt, és fájdalomcsillapítókkal kezelik őket.

2017-ben Gurudutt Naik és Keith G Harding (Cardiff, Egyesült Királyság) a PubMed adatbázisában kutatva megállapították, hogy a krónikus sebek kezelése továbbra is óriási kihívást jelent, és sok krónikus seb nem szokványos terápiát igényel a gyógyulás elérése érdekében. Az MDT egy ilyen alternatív terápia, amelyet évszázadok óta alkalmaznak a sebek eltávolításánál, és mára számos sebtípus számára hatékony lehetőségként jelent meg. Szinte az összes eddig publikált irodalom támogatja az MDT alkalmazását, azonban az 1. szintű bizonyítékok ritkák, és az evidence base-hez további munkára van szükség. Az MDT sejtmechanizmusainak és a géntechnológiai technikáknak a legújabb kutatása újszerű és innovatív terápiákat eredményezhet a jövőben, amelyek forradalmasíthatják a sebkezelést.

2018-ban Ashley Jordan (Betlehem, USA) és munkatársai ugyancsak a PubMed-ben történő keresést követően eredményeiket úgy összegezték, hogy az MDT-t leggyakrabban krónikus, nem gyógyuló sebekben alkalmazzák; azonban hasznosnak találták számos más speciális sebalkalmazásban is, ideértve a sebészeti beavatkozás utáni sebeket, égési sérüléseket, nekrotikus gombásodó daganatokat, osteomyelitist és necrotizáló fasciitist. A magas kockázatú orvosi betegek, beleértve a krónikus cukorbetegségben és vasculopathiában szenvedőket is, profitálnak az MDT-ből. Legnagyobb hatásuk a végtagi sebek esetében lehet. Az MDT egyik előnye, hogy nem függ a kezelőtől. Számos hátrányát sikeresen orvosolták az anyaggyártás és -szállítás terén elért eredmények révén, ezáltal a terápia könnyen elérhetővé, megbízhatóvá, gazdaságilag életképessé és egyszerűen megvalósíthatóvá vált. A speciális laboratóriumok jelenleg (2018) több mint 30 országban látják el orvosi minőségű lárvákkal a terapeutákat és a betegeket. Az MDT szövődményei a betegek túlnyomó többsége számára minimálisak és könnyen kezelhetők, így az MDT nagyszerű eszköznek tűnik a műtéti kezelés- vagy az elsődleges terápia kiegészítésére olyan betegeknél, akiket nem választottak ki műtétre.

Ehsan Nezakati (Shahroud, Irán) és munkatársai 2020 februárjában számoltak be korábbi triplavak, randomizált klinikai kutatásuk eredményeiről. Ezek szerint a L. sericata lárváinak a különböző baktériumok közül a legnagyobb hatása a Pseudomonas aeruginosa, a legkisebb pedig az Enterococcus növekedésére volt. Kimutatták, hogy az MDT jelentősen javította a sebek gyógyulási sebességét. 2020 júliusában Alicia Fonseca‐Muñoz és munkatársai a terápiának a Fournier-gangrénára gyakorolt hatását mutatták be. Az alanyokon egy kezdeti műtéti excíziót végeztek, amelyet csak L. sericata lárvák általi debridement követett. Csak két alanyt válogattak be, mindkettő cukorbeteg férfi volt. Az intenzív kezelést és a kultúra-irányított antimikrobiális lefedettséget a szokásos módon alkalmazták. A debridement a nekrotikus szövet eltűnésével, a fertőzés kontrolljával és a granulációs szövet növekedésével társult. Mindkét alanyban a sebek anélkül gyógyultak, hogy további műtéti reszekciót vagy anatómiai rekonstrukciót igényeltek volna. Az MDT csökkentette azoknak a sebészeti beavatkozásoknak a számát, amelyekre egyébként szükség lett volna, és kedvező eredményekhez vezetett.

2003-ban Ronald A. Sherman (Irvine, USA) egy olyan vizsgálatról számolt be, amely során egy 18 betegből álló, 20 nem gyógyuló fekélyes kohorszban hat sebet kezeltek hagyományos-, hatot maggot-, nyolcat pedig először hagyományos-, majd maggot-terápiával. Öthetes terápia után a hagyományosan kezelt sebeket még mindig felületük 33%-án nekrotikus szövet borította, míg a maggot-kezelt sebek már 4 hetes terápia után is teljesen megtisztultak. Az MDT a granulációs szövet gyorsabb növekedésével és a sebek nagyobb gyógyulási arányával is társult.

2009-ben ugyanő már a gyorsan bővülő orvosi szakirodalomról tett említést, s kitért a maggot-terápia jövőjére is. Úgy vélte, hogy az anyagtervezés technológiai fejlődése lehetővé tette a gyártók számára, hogy egydarabból álló, ketrecszerű kötszereket hozzanak létre, amelyek a lárvákat a sebre korlátozzák. Az ilyen termékek szabad és teljes hozzáférést biztosítanak a lárváknak a sebhez, miközben megakadályozzák a szökésüket. Ezeket a kötszereket sokkal egyszerűbb és kevésbé időigényes alkalmazni, mint az akkori módszerek esetében, amelyek során a terapeuták egyedi kötéseket készítenek olyan anyagokból, amelyeket nem kifejezetten MDT-re fejlesztettek ki.

Ahogy összegzésében fogalmazott: ezek az orvosi lárvák ugyanolyan pontosak a debridementben, mint egy magasan képzett mikrosebész, és ugyanúgy figyelik a páciens sebeit, mint a legelkötelezettebb ápolók. Nem csoda, hogy sokak szívéhez találták meg az utat.

Remélem, az Önéhez is.

Az illusztrációk forrása a Pixabay.com.